La tuberculosis un problema ligado a la pobreza

Escalofriante artículo publicado por Emilio de Benito en El País

Kohinur Begum, enferma de tuberculosis, con su hijo frente a su casa en un suburbio de Chittagong (Bangladesh). 

La Dama de las Camelias es un personaje universal. La heroína romántica de Alejandro Dumas, muerta de tuberculosis, fue el retrato por excelencia de una enfermedad urbana y que se creía occidental. Pero el bacilo está en todo el mundo, y los esfuerzos no consiguen erradicarlo. A sus tradicionales aliados —pobreza, malnutrición— se sumó hace 30 años el VIH. La ciencia aportó hace 50 años un tratamiento antibiótico combinado que casi no ha evolucionado. Pesado y caro para muchos de los afectados (seis meses de medicación diaria que cuesta unos 120 euros, una cifra inasumible para gran parte de la población mundial), el abordaje farmacológico solo es eficaz si se lleva a rajatabla. Cuando empiezan los incumplimientos, se convierte en un factor incluso pernicioso: aparecen las resistencias, que necesitan más medicación y durante más tiempo (hasta dos años).
Con este escenario, los datos ante el día mundial contra la enfermedad que se conmemora este lunes no pueden ser optimistas. En el mundo, 8,6 millones de personas contrajeron tuberculosis en 2012, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esto supone unos 125 casos por cada 100.000 personas. De ellos, unas 500.000 tenían ya una variante resistente al tratamiento habitual. 1,3 millones de los afectados murieron. De hecho, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes causa, después del VIH. Pese a todo, los esfuerzos por reducir la enfermedad parece que empiezan a arrojar sus frutos. La tasa de casos era de 150 por 100.000 en 1990, y se mantuvo estable hasta 2002. También entonces empezaron a bajar las muertes.
En Europa, los datos del Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC) indican un descenso del 6% anual. Pero hay miedo a que la tendencia cambie. España está en la misma línea. “Llevamos bajando un 4% en los últimos años”, dice Joan Ruiz Manzano, de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). “Pero tendríamos que estar en 10 casos por 100.000, y estamos en 15 o 16, lo que nos sitúa a la cola de Europa, a los niveles de Estonia, Rumanía y Eslovaquia”. Esto arroja unos 6.000 casos al año. “Pero cada vez hay menos y se tratan mejor”, insiste el médico. El otro buen dato que Ruiz Manzano apunta es que el porcentaje de pacientes con resistencias es muy bajo, de menos del 1%, cuando la media mundial está en cerca del 6%.

Ligero retroceso

Casos. En 2012 hubo 8,6 millones de nuevos infectados por tuberculosis. En 2000 eran 9 millones. La enfermedad tiene una forma pulmonar mayoritaria, pero hay otras (pleural, visceral, cerebral).
Exposición. Un 30% de la población mundial ha estado expuesta al bacilo de la tuberculosis, pero solo una pequeña parte desarrollará la enfermedad. Suelen ser personas vulnerables, por malnutrición o inmunodeficiencia.
Contagio. Para que haya contagio hace falta una exposición cercana a la persona infectada. El bacilo se transmite por el aire.
Mortalidad. Los tratamientos actuales son muy eficaces si se siguen bien. La tasa de mortalidad está en unas 12 de cada 100.000 personas. En 2012 fueron 1,3 millones, incluyendo 320.000 que también tenían VIH.
Países. 22 países reúnen el 80% de los casos. Los asiáticos (China, India, Indonesia, Filipinas... etcétera) representan el 60% de los casos. El resto se concentra en el sur de África y Brasil.

Cuando se habla de esfuerzos por reducir la enfermedad, no se exagera. Lo saben bien el Fondo Global contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria y las ONG que colaboran con él. En los suburbios de Chittagong, la segunda ciudad de Bangladesh (cuatro millones de habitantes), famosa por ser uno de los mayores cementerios de barcos del mundo —y una de las mayores fábricas textiles del planeta—, es la organización BRAC la encargada de llegar hasta el último rincón.
Concretamente en el de Tigerpass Railway Colony, que debe su nombre a que era zona de paso de tigres antes del boom demográfico, en un cubículo de cemento de unos de tres por tres metros, vive Kohinur Begum, una mujer de 25 años con su marido y su hijo. Fue diagnosticada de tuberculosis hace cinco meses. Una vecina, voluntaria de BRAC, se asegura de que tome la medicación cada día. Es algo parecido a lo que en España se conoce como tratamiento directamente observado. Los fármacos son un bien demasiado preciado como para que se malgasten.
Begum trabaja en una de las inmensas fábricas textiles del EPZ (Export Processing Zone, zona de producción para exportación) de Chittagong. Es, de alguna manera, una privilegiada. Ahí, por jornadas de 10 horas seis días a la semana (se libra los viernes, día sagrado de los musulmanes) se pueden cobrar hasta 80 o 90 euros mensuales, un buen sueldo para el país. Varias de estas factorías tienen servicios sanitarios (dos enfermeras para 3.500 trabajadores, en la que visitó EL PAÍS invitado por el Fondo Mundial) dedicadas a diagnosticar precozmente la tuberculosis y otras enfermedades. También hay un hospital dentro del complejo fabril. Es una precaución útil: un infectado podría ser un riesgo para el resto de los trabajadores. También se ocupan del seguimiento del paciente, y le facilitan —gratis— el tratamiento. Además, y eso es muy importante, no despiden a los enfermos. Esos beneficios sociales se notan en la vivienda de una sola habitación de Begum: un enorme televisor en una de las paredes demuestra que se trata de una trabajadora bien pagada. Sin embargo, ella misma admite que no habría podido hacer frente a la medicación. Con un sueldo de unos 9.000 takas bengalíes (unos 100 euros), no podría gastarse 20 euros al mes en los cuatro fármacos que debe tomar.
Este tipo de suburbios, barrios de chabolas donde se apiñan miles de personas sin servicios higiénicos y muchos sin luz eléctrica, son “la zona cero” de la tuberculosis, dice un portavoz del Fondo Mundial. Es el ejemplo de todos los factores que hacen que la infección se mantenga viva en el mundo: pobreza, hacinamiento y mala alimentación. De hecho, los voluntarios de BRAC, aparte de repartir la medicación, también dan consejos nutricionales y venden a bajo precio suplementos alimenticios, lo que les ayuda también a sobrevivir.
Aunque no se puede comparar, son las mismas condiciones que contribuyen a que la tuberculosis no se erradique (y la OMS ha llegado a vaticinar rebrotes) en Occidente. “El 40% de los casos en España se da entre los inmigrantes más pobres o que viven hacinados, no porque la traigan, sino porque la adquieren aquí”, dice el neumólogo Ruiz Manzano.
Begum, por lo menos, tiene una variante normal de la tuberculosis. En las condiciones de países como Bangladesh, eso se comprueba de forma empírica: se repite la prueba del esputo a los dos meses de empezar la medicación. Si el bacilo no se ve al microscopio, no era resistente.
Eso no le sucedió Taramina, un hombre de 55 años —más o menos, él no lo tiene muy claro— del vecino barrio de chabolas de Motijhorna. Este pescadero vivía en un pueblo, pero ha tenido que trasladarse con su mujer a la ciudad para estar cerca del hospital. “Hizo una tontería; dejó de tomar la medicación”, cuenta Akramul Islam, director asociado de BRAC. Ahora recibe una visita diaria de un enfermero que se asegura de que cumpla con la medicación. “Mi hijo se ha tenido que encargar del negocio y mi hija trabaja en una de las fábricas de la zona especial, pero aún me quedan 15 meses de estar aquí”, dice a través de una mascarilla de tela que parece casera (y de dudosa eficacia). Pese a ello, Taramina la mantiene, aunque al principio le costó usarla: le identifica como alguien con tuberculosis, una enfermedad que lleva asociado un estigma por el riesgo que supone para los vecinos (aunque este acaba a los 15 días de tratamiento). Es que, como dice Suresh Konti Chakma, en su pueblo de Joutho Khamar, en el distrito de Rangamati, al este de Bangladesh, “un dicho dice que si tienes tuberculosis es que vas a morir”. Él la superó hace cuatro años, y es, orgulloso, el último de su pueblo de 275 habitantes, un conjunto de chozas de paredes de hojas de palma entretejidas en una ladera de una zona selvática. “Ni sabía lo que era. Me han salvado la vida”.
En este cóctel de circunstancias favorables a la tuberculosis, falta uno: el sida. Pero su relación con la tisis se hace evidente cuando se ve que el 20% de los fallecido con VIH lo hicieron por tuberculosis, o cuáles son los países con mayor tasa de infectados. El primero, Suazilandia: 1.309 casos de tisis por 100.000 habitantes, y también el primero en población infectada por el VIH según Onusida, el 26,5%. El segundo, Suráfrica (y una tasa de tuberculosis de 1.003 de cada 100.000 habitantes y un 17,9% de los habitantes con VIH).
Los Objetivos del Milenio de la ONU estipulaban uno que consistía en revertir la tendencia de casos y muertes por tuberculosis. Y, en términos globales, se está cumpliendo. Pero queda mucho por hacer. Suazilandia, por ejemplo, tenía 267 casos por 100.000 habitantes en 1990. Ahora son más de 1.000. Suráfrica tenía 321. De hecho, de los 24 países con mayores tasas, solo dos, Botsuana y República Centroafricana, están reduciéndolas. Bangladesh, que no está en ese grupo, lo mantiene estable en 225 pese a todos los esfuerzos. “El problema es que en otras enfermedades endémicas como la malaria, la prevención es más médica; con la tuberculosis es más social y económica. Y ahí no podemos llegar”, dice Akramul Islam. La Dama de las Camelias va a ser lectura obligatoria para largo.