¿Diarrea del viajero por Gram positivos?

Caso clínico: Una paciente alemana de 19 años se encuentra de visita en el Ecuador desde hace tres semanas de intercambio. No ha viajado fuera de la provincia de Pichincha, pero ha consumido alimentos en lugares de expendio de alimentos como FoodTracks. El cultivo de heces demostró ser un bacilo Gram positivo, la bacteria creció en medios para aislamiento de enterobacterias.

Las preguntas de exámenes son para razonar. Muchas veces algún dato no cuadra. La vida no es perfecta. Si usas un medio selectivo para enterobacterias Gram negativas como el agar MacConkey, se te puede colar alguna Gram positiva por ejemplo, Enterococcus o algunas Staphylococcus. Enterococcus son muy resistentes a condiciones adversas (congelación, desecación, tratamiento térmico, etc.) por lo que son buenos indicadores para valorar las condiciones higiénicas y de conservación de los alimentos congelados y desecados, por lo que podría ser en este caso clínico.

El medio de selección de enterobacterias es usualmente agar MacConkey, contiene sales biliares y cristal violeta, que son medios inhóspitos para que crezcan las enterobacterias.

Los ingredientes del MacConkey son los siguientes:

Sales biliares

Colorante cristal violeta (inhóspito para cierto tipo de bacterias Gram-positivo),

Indicador rojo neutro (el cual marca microorganismos que fermenten la lactosa),

Lactosa

Peptona (básicamente un caldo de carne donde las proteínas están degradadas como lo podrían estar en el intestino)

Cloruro sódico.

Agar MacConkey con colonias Lac+ (izquierda) y colonias Lac- (derecha).

El indicador rojo neutro marca microorganismos que fermenten la lactosa. Sirve como un indicador visual de pH, distinguiendo así las bacterias Gram negativas que pueden fermentar la lactosa (Lac+) y las que no pueden (Lac-).
Lac+

Al utilizar la lactosa en el medio, las bacterias Lac+ como lo son Escherichia coli, Enterobacter y Klebsiella producen acidez, lo cual hace que baje el pH de 7,1 ± 0,2 lo que tiene como consecuencia la aparición de colonias de color rosadas o rojas. Algunas bacterias en cambio fermentan la lactosa de manera lenta, estas siguen siendo Lac+ por ejemplo: Serratia y Citrobacter.
Lac- Bacterias que no fermenten la lactosa como lo son Salmonella, Proteus y Shigella utilizaran peptona en su lugar, formando amoníaco, lo cual incrementa el pH del agar, formando colonias blancas o incoloras.

 Si la bacteria no fuese una Gram positiva ¿Cuál es el agente etiológico más probable en este caso de diarrea?

i. E. coli entero toxigénica

ii. E. coli entero patogénica

iii. Vibrio cholerae

iv. Vibrio parahaemolyticus

v. Vibrio vulnificus

Como este caso clínico se corresponde a una diarrea del viajero la respuesta correcta sería E. coli enterotoxigénica. Descartaríamos Vibrio cholerae porque es una diarrea que no ocurre en la costa y tampoco está asociada al consumo de mariscos.