Verruga peruana: el sonido del silencio

La bartonelosis, causada por el parásito Bartonella spp., es una enfermedad infecciosa transmitida por vectores que actualmente se considera una zoonosis emergente. En la literatura, se describen más de 40 especies de Bartonella que están adaptadas para infectar un amplio espectro de huéspedes mamíferos, incluidos los gatos.

Son tres las enfermedades principales producidas por Bartonella spp: Enfermedad de Carrión, fiebre de las trincheras y la enfermedad del arañazo de gato.

Enfermedad de Carrión

La enfermedad fue llamada después de que un estudiante de medicina Daniel Alcides Carrión (1857-1885), natural de Cerro de Pasco (Perú), describiera la enfermedad después de inocularse con la secreción de un paciente afectado (Carmen Paredes) de verruga peruana, el 27 de agosto de 1885. El doctor Evaristo M. Chávez, un colega del Hospital Dos de Mayo, ayudó en la inoculación y aproximadamente a los 21 días de la inoculación, Carrión inició los primeros síntomas de la enfermedad. Él mismo describió de manera meticulosa todos los pasos y síntomas hasta que ya no pudo hacerlo debido a la gravedad de la enfermedad. Falleció el 5 de octubre de 1885. Gracias al sacrificio de Carrión, se pudo probar que la «fiebre de la oroya» y la «verruga peruana» eran dos fases de la misma enfermedad. En su honor, el día de su muerte (5 de octubre) se conmemora el Día de la Medicina Peruana. 

El hallazgo de Carrión debemos de ponerlo en contexto histórico. Hay que tener en cuenta que en 1847 Semmelweis correlaciona las muertes por fiebre puerperal con la falta de higiene en el Hospital Central de Viena, que John Snow localiza en 1854 que un foco de cólera se relaciona con unas fuentes de agua y que en 1860 Pasteur demuestra que no existe la generación espontanea.

Fuente

Posteriormente, en 1905, el microbiólogo peruano Alberto Barton en 1905 descubrió unos cuerpos endoglobulares en pacientes afectados por la «fiebre de la oroya» y publicó sus hallazgos en 1909. Barton originalmente identificó las estructuras endoglobulares en pacientes en fase aguda, los cuales correspondían a las bacterias parasitando los glóbulos rojos.3​ Hasta 1993, el género Bartonella contenía solo una especie. En la actualidad hay más de 23 especies identificada dentro de la familia Bartonellaceae.

Fiebre de las trincheras

Descripciones detalladas de la enfermedad fueron reportadas en soldados durante la Primera Guerra Mundial. También conocida como fiebre de los 5 días o fiebre quintana o fiebre de Wolhini. Actualmente esta enfermedad es conocida como "fiebre de las trincheras urbana" porque ha sido descrita en indigentes y alcohólicos.

Enfermedad por arañazo de gato

En 1988, English y colaboradores aislaron y cultivaron una bacteria que llamaron, en 1992 Afipia felis. Este agente fue considerado el agente etiológico de la Enfermedad por arañazo de gato, pero posteriores estudios no pudieron demostrar esta conclusión. Estudios serológicos asociaron la enfermedad por arañazo de gato con Bartonella henselae y reportado en 1992. En 1993 Dolan y colaboradores  aislaron Rochalimae henselae (ahora llamada Bartonella henselae) de los ganglios linfáticos de pacientes con enfermedad por arañazo de gato. También, Bartonella henselae fue asociada con bacteriemia, angiomatosis bacilar y peliosis hepatis en pacientes con VIH. Bacteriemia y endocarditis han sido descritas en pacientes inmunocompetents e inmunocomprometidos.

Y ahora parece que hay una relación con enfermedades neuropsiquiátricas

Un estudio realizado por investigadores de la Universidad Estatal de Carolina del Norte ha encontrado casos de infección por Bartonella en humanos que presentaban síntomas neuropsiquiátricos, un subconjunto de los cuales también presentaba lesiones cutáneas. Esta investigación se suma al cuerpo de evidencia de que la infección por Bartonella no solo puede imitar un espectro de enfermedades crónicas, incluida la enfermedad mental, sino también que los síntomas dermatológicos pueden acompañar a la infección.

La Bartonella henselae es una bacteria asociada con la enfermedad por arañazo de gato. Hay al menos 30 especies diferentes de Bartonella conocidas, de las cuales 13 infectan a los humanos.

Este estudio que se publica en la revista Pathogens evaluó treinta y tres participantes que padecían síntomas neuropsiquiátricos que van desde trastornos del sueño y migrañas hasta depresión y ansiedad. Se encontró que 29 de los 33 participantes tenían infecciones por Bartonella según la serología y las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de hemocultivo enriquecido. Veinticuatro de los 29 participantes positivos para Bartonella (83%) informaron la aparición de lesiones cutáneas durante su enfermedad.

Las lesiones cutáneas iban desde erupciones cutáneas hasta lesiones lineales irregulares rojas ubicadas al azar en varias partes del cuerpo del paciente. Muchas de estas lesiones se parecían a las estrías distendidas (estrías); sin embargo, los participantes del estudio informaron con poca frecuencia o no informaron los factores de riesgo típicos para las estrías distensas, como las actividades de musculación, la obesidad, el embarazo, el tratamiento con prednisona y otras asociaciones de enfermedades conocidas. Después de que los paciente recibieron terapia antimicrobiana todos los síntomas neuropsiquiátricos se resolvieron.

Bartonella y los gatos

Descubren una alta prevalencia de Bartonella en gatos de Barcelona. La transmisión a los gatos se produce principalmente a través de las heces de pulgas, potencialmente garrapatas, y arañazos y mordeduras entre los huéspedes. El gato ha sido descrito como el principal reservorio de Bartonella henselae, Bartonella clarridgeiae y Bartonella koehlerae. Sin embargo, los gatos pueden infectarse esporádicamente con otras dos especies zoonóticas de Bartonella, Bartonella quintana y Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii. 

Ciclo de infección

El modelo de ciclo de infección actualmente aceptado sostiene que los vectores de transmisión son los artrópodos hematófagos y los reservorios son mamíferos. Inmediatamente después de la infección, las bacterias colonizan su nicho principal, las células endoteliales. Cada cinco días, se libera una parte de la población de Bartonella de las células endoteliales en el torrente sanguíneo, donde infectan a los eritrocitos. Las bacterias entonces invaden y se replican dentro de una membrana fagosomial en el interior de los eritrocitos. Las bacterias se multiplican dentro de los eritrocitos hasta que alcanzan a una densidad de población crítica. En este punto, Bartonella espera a que los artrópodos hematófagos succionen estos eritrocitos

¿Puedes ver lo que hay en común en la fisiopatología en humanos?

Fuente

Bartonella bacilliformis en un frotis de sangre con tinción de Giemsa (aumento de 1000x). Se muestran formas bacilares y cocoides intraeritrocíticas. Fuente

¿Cuál es la situación en el Ecuador?

Ya en 1531 Francisco Pizarro reportó un brote de verruga peruana en el Ecuador. El núcleo más importante de la verruga peruana se sitúa al norte del Perú, y por esa razón también se encuentra verruga peruana en los cantones ecuatoriano fronterizos con Perú. A pesar de haber sido reportado en Zaruma en la década de 1880, solo desde la 1930 que comenzaron a aparecer más informes de bartonelosis en Ecuador. La distribución de la enfermedad está muy extendida en todo el Ecuador. La forma agresiva parece estar presente, con una fase aguda no reconocida y una más leve fase verrugosa.

Los estudios moleculares demostraron que el fragmento amplificado del gen 16S rRNA tenía sólo el 96,5% de identidad con el de B. bacilliformis (55). En este sentido, la reciente descripción de otras Bartonella spp. capaces de producir la enfermedad de Carrión sugieren que la enfermedad no está totalmente entendida y por tanto está subestimada (Blazes, 2013)

A El vector Lutzomyia longipalpis B El operario que elimina el vector C las verrugas que forma Bartonella spp cuando se encuentra en el cuerpo humano

Recientemente se ha reportado un caso de verruga peruana en la vía a la costa de Guayaquil. Si la infección no es tratada, la tasa de mortalidad puede alcanzar hasta un 85%

PREGUNTAS PARA LA REFLEXIÓN

Situación en el Ecuador ¿Por qué hay tan pocos casos? ¿Cuál es el mayor brote de verruga peruana que se conoce en el Ecuador y en el mundo?

Con una mortalidad del 85% para pacientes sin tratar, la verruga peruana es una enfermedad con una mortalidad altísima. ¿Qué otros microorganismos conoces que tengan una mortalidad tan alta? ¿Es normal que patógenos humanos sean tan letales? ¿Cuál puede ser la causa de esta letalidad y que ésta no sea igual para todas las personas?

¿Por qué esta infección cursa con la aparición de infecciones oportunistas?

Se ha detectado en un 13% de los pacientes con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo ¿A qué puede ser debido?

¿Nos debemos de preocupar cuando el 80% de los gatos de Barcelona son seropositivos para Bartonela? ¿Nos debemos preocupar de las pulgas de los gatos?
 

REFERENCIA:

Estudio clínico y epidemiológico de la bartonelosis en Ecuador

Carrion’s Disease: the Sound of Silence

El 80,7 % fueron serorreactivos contra al menos una especie de Bartonella

PREGUNTAS DE REPASO:

1 La bacterias Bartonella spp. son unas bacterias (escoge la o las opciones correctas):

a Es una bacteria exclusivamente intracelular (intracelular obligada)

b Producen una única enfermedad conocida como verruga peruana que es endémica de Perú, Colombia y Ecuador

c  Se transmite por un ciclo de infección oral-fecal y los reservorios son mamíferos

d El modelo de ciclo de infección aceptado sostiene que los vectores de transmisión son los hematófagos y los reservorios son mamíferos

e El modelo de ciclo de infección aceptado sostiene que los vectores de transmisión son los hematófagos y los reservorios son exclusivamente los humanos

2 En la fase aguda de la verruga peruana, si la infección no es tratada, la tasa de mortalidad puede alcanzar hasta un 85% ¿Es normal que patógenos humanos sean tan letales?

a Si se trata de una fase aguda todas las infecciones son letales.

b La evolución de los patógenos es volverse cada vez menos letales. Así que si una enfermedad convive con el ser humano durante bastante tiempo este es el escenario más probable: volverse más transmisibles y menos letales

c Normalmente los seres humanos mutamos para así vernos libres de la letalidad más extrema de las enfermedades

d La enfermedad no existe. Solo se trata de que en nuestro interior reina un estado de negatividad que baja nuestras defensas y nos hace más susceptibles a los microorganismos que en condiciones naturales son nuestros aliados

e Por supuesto que es normal ¿Qué es lo que hace un patógeno? El mal, por lo tanto, las mutaciones hacen que los microrganismos se conviertan en agentes letales para el ser humano

3 ¿Cuál puede ser la causa de esta letalidad en humanos?

a La gran anemia que inducen se debe a una disminución de la eritropoyesis (disminución glóbulos rojos) con un desenlace fatal.

b El parásito es tan voraz que acaba con los nutrientes del hospedador

c La bacteria es resistente a los antibióticos y solo se puede tratar mediante transfusiones de sangre

d La letalidad se debe principalmente a la confusión en su diagnóstico que lleva al médico a un tratamiento erróneo

e La bacteria provoca una sepsis en las fascias que genera una reacción inmunológica descontrolada

4 ¿Por qué esta infección cursa con la aparición de infecciones oportunistas?

a Las infecciones oportunistas son comunes durante la fase aguda por Salmonella, toxoplasma, histoplasmosis etc

b Las infecciones oportunistas son comunes durante la fase latente por Salmonella, toxoplasma, histoplasmosis etc

c Las infecciones oportunistas son comunes durante la fase aguda por virus respiratorios cursando en alergias e hiperreactividad al polen y caspa de animales

d Las infecciones oportunistas son comunes durante la fase latente por virus respiratorios cursando en alergias e hiperreactividad al polen y caspa de animales

e Porque muchos pacientes se aprovechan de la alarma causada por esta bacteria para aprovechar y tratarse de manera oportunista de otras infecciones

5 Después de la inoculación por medio de la picadura del vector, la Lutzomia verrucarum ¿Cuál es el modus operandi de Bartonella?

a Las bacterias se adhieren a la membrana de los glóbulos blancos y luego los penetran

b Las bacterias son fagocitadas por los macrófagos y establecen un compartimento seguro inhibiendo la maduración del fagosoma

c Las bacterias se adhieren a la membrana de las células epiteliales de ahí el picor que produce esta enfermedad

d Las bacterias se adhieren a la membrana de las células hepáticas, luego se multiplican, abandonan estas células e invaden los eritrocitos

e Las bacterias se adhieren a la membrana de los eritrocitos y luego lo penetran

6 Se ha detectado en un 13% de los pacientes con verruga peruana, presencia de Bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo ¿A qué puede ser debido?

a El parásito muta para convertirse en un parásito amigable y así no perjudicar a su hospedador

b Ese 13% de pacientes con verruga peruana es una estrategia de la bacteria, para engañar, y así, cuando el paciente esté despreocupado entonces desarrollar un cuadro anémico severísimo

c A que las poblaciones humanas son genéticamente diversas y algunos genotipos de comunidades que han vivido con este parásito no presentan sintomatología

d A que no se ha esperado pacientemente a que la bacteria despliegue todo su arsenal maligno

e Es una estrategia de la bacteria para pasar desapercibida al sistema inmune del hospedador

7 Tratamiento de la verruga peruana

a Se trata de una enfermedad ancestral, por lo tanto, se debe de curar con sus remedios. Son sus costumbres y hay que respetarlas.

b No tiene cura. El desenlace es la muerte. Solo existen los remedios paliativos

c Básicamente cualquier antiviral es efectivo para curar la enfermedad

d El fármaco de elección es Ciprofloxacina o Cloramfenicol.

e Es una enfermedad que se vuelve crónica ya que siempre van a quedar reservorios en el cuerpo humano. Se puede disimular las verrugas con tatuajes.

8 ¿Nos debemos de preocupar cuando el 80% de los gatos de Barcelona son seropositivos para Bartonela?

a Estos datos son preocupantes dado que Bartonela es una zoonosis emergente, por ese motivo los gatos en las ciudades deberían de ser sacrificados

b Estos datos son preocupantes dado que Bartonela es una zoonosis emergente, por ese motivo los gatos en las ciudades deberían de ser vacunados contra todos los subtipos de Bartonela

c Se trata de gatos españoles, por lo tanto, con mantener un severo control en aduanas para impedir gatos de este país sería más que suficiente

d Hoy por hoy existen mayores preocupaciones como la guerra de Ucrania para preocuparnos por enfermedades de gatos

e Existe un conocimiento clínico o epidemiológico limitado sobre la infección por Bartonella en gatos por lo que se debería de seguir investigando en esta enfermedad

9 ¿Nos debemos preocupar de las pulgas de los gatos?

a Los gatos en Barcelona no tienen pulgas

b Deberíamos preocuparnos seriamente en el sentido de que pueden ser un vector de Bartonella hacia los humanos. Las pulgas podrían viajar con las personas y ahí no habría manera de controlarlas en las aduanas de los aeropuertos y se provocaría una pandemia

c Un buen insecticida y arreglado

d Bartonella solo tiene un vector: los mosquitos anófeles

e Las pulgas también pican a las personas, aunque por suerte las pulgas del gato no pueden vivir en los seres humanos. Si pueden ser un vector para la transmisión gato a gato

10 Situación de la verruga peruana (Bartonelosis) en el Ecuador                                            

a La mayoría de los casos están relacionados con pacientes de VIH                     

b En el Ecuador no existen casos

c Se trata de una enfermedad infradiagnosticada. En realidad, se trata de una epidemia que en los cantones del sur del Ecuador 

d Muchos de los pacientes deciden irse a tratar a la Florida en los EEUU

e La dieta de los ecuatorianos es mucho más rica y variada que la de los peruanos, que son los que tienen la mayor densidad de casos, y esto les hace más propensos a contagiarse de esta enfermedad.

RESULTADOS: 1 d 2 b 3 a 4 a 5e 6 c 7 d 8 e 9 e 10 c