1. ¿Contra qué estadío del parásito sería más importante desarrollar un fármaco? ¿Amastigotes o tripomastigotes? ¿Cuáles son las razones?
Tripomastigote es considerado el estadío infectivo tanto en el huésped como el vector. Es extracelular y se le atribuye una gran movilidad, característica que le permite infectar nuevos tejidos a través de la sangre del mamífero. En cuanto a la morfología del tripomastigote de Trypanosoma cruzi, tiene un aspecto fusiforme con una membrana ondulante. Sería importante desarrollar un fármaco contra el tripomastigote, de manera que, al picar el vector triatomino, este no sea capaz de ingerir dicho estadío en la sangre del ser humano y transmitirlo a demás individuos. Además, para que se efectúe el fármaco debe atravesar menor cantidad de membranas, a diferencia del amastigote.
El amastigote de Trypanosoma cruzi se halla únicamente en el huésped vertebrado. Estos se aglomeran en nidos en el tejido circundante donde el vector hematófago pica. Lo característico de este estadío del parásito es que tiene una multiplicación rápida, por fisión binaria, dentro de las células infectadas. Además, es el amastigote que coloniza el tejido miocárdico formando quistes intramiofibrilares, que se denomina “corazón chagásico”. Ocurre en el 30% de los casos crónicos y es el signo clínico más severo de la Enfermedad de Chagas, debido a que ocasiona una alta mortalidad en el ser humano (Torres-Castro et al., 2016).
Este estadío ha desarrollado estrategias de evasión inmune y su adaptabilidad a diversos factores ambientales estresantes. Un estudio realizado en el año 2018, demostró la capacidad de los amastigotes en ajustar su tasa de proliferación en respuesta a estresores, tal como retirada de nutrientes, daño al ADN, inhibición química de la glucólisis o de la cadena de transporte de electrones (Stress-Induced Proliferation and Cell Cycle Plasticity of Intracellular Trypanosoma cruzi Amastigotes, s. f.). Por lo que, el desarrollo de un fármaco específico para los amastigotes es complejo. Sería ideal desarrollar un fármaco eficaz que actúe primeramente sobre las formas amastigotas de T. cruzi, debido a que las formas tripomastigotas derivan de ella. Una vez eliminadas las formas amastigotas, el individuo no se preocuparía de la cronicidad de su enfermedad.
2. ¿Cuántos casos de Chagas hay reportados en el Ecuador? Escribe las referencias. ¿Compensa económicamente tratar estas enfermedades?
Ecuador es parte de los 21 países de América con esta enfermedad endémica. La enfermedad de Chagas ha sido reportada en 20 de las 24 provincias del país. Existe un estudio en donde se realizó revisiones bibliográficas relacionadas a la Enfermedad de Chagas en el Ecuador, desde el año 2013 hasta 2019. En dicho estudio hallaron un total de 439 casos, tanto crónicos como agudos, en el país durante ese período. La provincia de El Oro es la que posee el mayor porcentaje de casos, con 23,69%, o 104 individuos (Bonifaz et al., 2021). Según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en el año 2021 se reportaron 170 casos de Mal de Chagas. A partir de los cuales, 16 casos son de Chagas agudo y 157 de Chagas crónico (GACETA-GENERAL-VECTORIALES-SE-51.pdf, s. f.)
En los principios de los años 90, los Ministerios de Salud de los países afectados invirtieron 340 millones de dólares, y esto se vio reflejado en una reducción del 70% de la enfermedad de Chagas en 1999 (Moncayo, 1999). Esto significa que se invierte en la prevención y detección temprana de la enfermedad, lo cual permitiría que más niños continúen con la escuela y que adultos trabajen. Por lo tanto, se reducen los costos asociados con el tratamiento de las formas más avanzadas de la enfermedad. Se puede decir que a largo plazo sí compensa económicamente tratar estas enfermedades.
3. ¿Habría un interés real en desarrollar métodos de detección de la enfermedad en sus diferentes estadíos?
El método de detección de la enfermedad más común en su estadío agudo es el examen en fresco. Este consiste en tomar una gota de sangre del paciente, y observar la presencia o ausencia de la forma tripomastigota bajo el microscopio. Los pacientes en estadío agudo de la enfermedad tienen una alta parasitemia, por lo que es un método sensible y sencillo. Mientras que, en la etapa crónica, la parasitemia es baja y los costos para la detección aumenta. Las pruebas para detectar la enfermedad crónica son serológicas, es decir, detectan anticuerpos del parásito. Sin embargo, una sola prueba no es lo suficientemente sensible y específica para realizar el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas. Por lo que, las dos técnicas más frecuentes son ELISA (Enzimoinmunoanálisis de adsorción) e IFA (Anticuerpos inmunofluorescentes).
El interés de desarrollar métodos de detección de la Enfermedad de Chagas se basa en el diagnóstico temprano. De dicha manera, evitar la progresión de la enfermedad a un estadío crónico y de sus posibles manifestaciones clínicas más severas tal como la cardiomegalia, megacolon y/o megaesófago. Además, que estos métodos cada vez sean más accesibles a la población vulnerable, que en la mayoría se ve afectada por condiciones precarias. Sin embargo, la cuestión es la disponibilidad de recursos para desarrollarse estos métodos de detección. La Enfermedad de Chagas es endémica, y afecta a países de América Latina, que usualmente disponen de bajos presupuestos para esta afección en particular. De hecho, Ecuador creó un Programa Nacional de Control de Chagas en el 2003, en donde se les asignó un fondo de $250.000 para sus actividades. Además, de 3 a 5 millones de personas en el Ecuador son vulnerables a una infección por T. cruzi debido a sus condiciones de vida (Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina.pdf, s. f.). Por lo que debe ser de interés desarrollar métodos de detección accesibles y de diagnóstico temprano de la enfermedad de Chagas.
Adendum: Con respecto al desarrollo para la detección de la enfermedad en estadio agudo, es justo allí donde debería residir el interés más real o humanitario. Hay que considerar que la enfermedad de Chagas es un tipo de parasitismo que lamentablemente está relacionado a condiciones precarias de vida y pobreza en muchos países de Latinoamérica, por lo tanto, lo correcto sería desarrollar pruebas que se puedan realizar en cualquier parte y requieran un menor costo de producción; aquí podría existir un interés mucho más humanitario, aunque el económico se vería desplazado.
4. ¿Debemos concentrar nuestros esfuerzos en evitar la transmisión por el vector o por el contrario esforzarnos en desarrollar fármacos menos tóxicos y más eficaces? Por favor, describe los pros y contras de cada aproximación.
En cuanto a la transmisión por el vector, si se puede rociar las viviendas con insecticidas. Sin embargo, esta actividad debe tener una continuidad temporal para evitar rebrotes en la zona geográfica con los casos de la enfermedad y las zonas contiguas, que se hallan en riesgo. En nuestro país existen zonas remotas, donde viven comunidades de indígenas y es difícil acceder para la asistencia sanitaria y eliminación del vector. Además, no es una única especie de vector encargada de transmitir el parásito Trypanosoma cruzi. En Ecuador, el vector Triatoma dimidiata abunda en el Guayas y Manabí, mientras que Rhodnius ecuadoriensis en los valles interandinos de Loja y El Oro (Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina.pdf, s. f.). Por lo que intentar eliminar este vector tendría sus consecuencias a nivel de la cadena trófica y el ecosistema. A partir de un estudio realizado en Venezuela, demostró que “La recolección activa y sistemática de vectores transmisores de T. cruzi en el domicilio y el peridomicilio, permitió obtener un número total de 58 triatominos en las viviendas estudiadas” (García-Jordán et al., 2015). Una ventaja es que sería ideal no tener la preocupación de ser picado por el triatomino infectado, tapando grietas y agujeros de la vivienda, o empleando mosquiteros.
Actualmente, tanto nifurtimox como benznidazol son el tratamiento tripanomicida, ya que generan radicales libres o inhiben la síntesis de macromoléculas útiles para el Trypanosoma cruzi. Sin embargo, “el efecto oxidativo nocivo… no se limita al parásito, sino que afecta en igual proporción a las células de los mamíferos” (Sánchez et al., 2016). Por lo que estos medicamentos pueden presentarse con efectos adversos en el 30% de las personas que lo reciben, tal como compromiso del sistema nervioso, manifestaciones gastrointestinales, hematológicas, entre otros (Parte VI. Tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas, s. f.). Fármacos menos tóxicos y más eficaces, significaría menores efectos adversos en los pacientes, disminución de la dosis umbral y del tiempo administrado para conseguir el efecto tripanomicida. De hecho, nifurtimox se administra por un período de 3 a 4 meses, mientras que benznidazol por un periodo de dos meses (Sánchez et al., 2016) .Sin embargo, el desarrollo de nuevos fármacos tomaría varios años, debido al riguroso esquema por el que deben ser evaluados, tal como ensayos clínicos e investigaciones. Además, sería necesario el apoyo de países no afectados por esta enfermedad endémica, para el desarrollo de nuevos fármacos. En mi opinión, se debe concentrar los esfuerzos en el desarrollo de fármacos menos tóxicos y más eficaces, junto con métodos de detección temprana de la enfermedad.
5. ¿Por qué la enfermedad de Chagas es endémica? ¿Lo será siempre?
Una enfermedad se denomina endémica cuando tiene lugar con regularidad en determinadas regiones. Es decir, el número de personas afectadas por la enfermedad permanece relativamente constante a lo largo del tiempo en dicha población (Welle (www.dw.com), s. f.). Las determinadas regiones donde se desarrolla esta enfermedad están estrechamente relacionadas con la presencia del vector (Parasitología médica | ISBN 978-607-15-0014-4 - Libro, s. f.). El triatomino inhabita principalmente en las grietas o techos de las chozas de paja, adobe o barro, y en zonas cálidas (Chatelain, 2017). Estas son condiciones bastante comunes a América Latina. Para que esta enfermedad no sea considerada endémica, se puede enfocar en implementar las medidas de prevención. Se puede utilizar insecticidas para el control del vector, dormir con un mosquitero en la cama, arreglar grietas de paredes, utilizar prendas de ropa que cubran la mayor superficie. No se debe eliminar el vector triatomino solo por el hecho de transmitir Trypanosoma cruzi, debido a que este cumple un rol en el ecosistema. Incluso, consideraría que es una tarea casi imposible de lograr. Por otro lado, el turismo y la migración están extendiendo cada vez más la enfermedad a otras áreas como Europa, América del Norte, Japón y Australia (Chatelain, 2017). No debe ser de gran preocupación debido a que los países europeos no disponen del vector para transmitir la enfermedad. Aunque si se puede dar la transmisión connatal, es decir de madres embarazadas a sus hijos, y hay que considerar que más del 60% de los casos de Chagas en España se diagnostican en mujeres en edad fértil (Bañuelos, 2015). Considero que la enfermedad será endémica debido a la falta de coordinación de los esfuerzos y del uso de los recursos, acciones “espasmódicas” por parte de las autoridades y por la ausencia de un sistema de vigilancia para controlar la transmisión del parásito.
Adendum: si el sistema de la salud se centra en evitar la transmisión por el vector triatomimo, se cortaría el problema de raíz. El Salvador, Costa Rica y México, con la ayuda de la OPS logró la eliminación de Rhodnius prolixus como principal vector de Chagas entre 2009 y 2010. Estos datos indican que es posible la eliminación de vectores. Una desventaja de centrarse en el vector es la posibilidad de zoonosis del protozoario Trypanosoma cruzi. La zoonosis es la capacidad que tiene un protozoario de infectar a otras especies. Por ende, solo centrarse en el vector podría simplemente llevar a que el protozoario comience a infectar a otras especies que de esa manera se convertirían en nuevos vectores.
Bibliografía APA
Bañuelos, J. (2015, junio 22). España concentra la mitad de los casos de ‘chagas’ de toda Europa. cadena SER. https://cadenaser.com/ser/2015/06/22/sociedad/1434965488_567580.html
Bonifaz, M. A. T., Paladines, P. R. S., Lucas, S. F. S., & Moran, M. R. T. (2021). Caracterización epidemiológica de la enfermedad de Chagas, en la provincia de Guayas del Ecuador. RECIMUNDO, 5(3), 149-157. https://doi.org/10.26820/recimundo/5.(2).julio.2021.149-157
Chatelain, E. (2017). Chagas disease research and development: Is there light at the end of the tunnel? Computational and Structural Biotechnology Journal, 15, 98-103. https://doi.org/10.1016/j.csbj.2016.12.002
Descentralización y gestión del control de las enfermedades transmisibles en América Latina.pdf. (s. f.).
GACETA-GENERAL-VECTORIALES-SE-51.pdf. (s. f.). Recuperado 10 de febrero de 2022, de https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2022/01/GACETA-GENERAL-VECTORIALES-SE-51.pdf
García-Jordán, N., Berrizbeitia, M., Concepción, J. L., Aldana, E., Cáceres, A., & Quiñones, W. (2015). Entomological study of Trypanosoma cruzi vectors in the rural communities of Sucre state, Venezuela. Biomédica, 35(2), 247-257. https://doi.org/10.7705/biomedica.v35i2.2390
Moncayo, A. (1999). PROGRESO EN LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LOS PAISES DEL CONO SUR. 5.
Parasitología médica | ISBN 978-607-15-0014-4—Libro. (s. f.). Recuperado 11 de febrero de 2022, de https://isbn.cloud/9786071500144/parasitologia-medica/
Parte VI. Tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas. (s. f.). studylib.es. Recuperado 10 de febrero de 2022, de https://studylib.es/doc/8222149/parte-vi.-tratamiento-antiparasitario-de-la-enfermedad-de...
Sánchez, E., Vélez, M. C., Restrepo, M., Marín, J. S., & Gallego, D. (2016). Tripanosomiasis americana, una mirada desde el tratamiento. Anales de la Facultad de Medicina, 77(1), 39. https://doi.org/10.15381/anales.v77i1.11551
Stress-Induced Proliferation and Cell Cycle Plasticity of Intracellular Trypanosoma cruzi Amastigotes. (s. f.). https://doi.org/10.1128/mBio.00673-18
Torres-Castro, M., Hernández-Betancourt, S., Torres-León, M., & Puerto, F. I. (2016). Histological lesions associated to the possible infection by Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909) in hearts of synanthropic rodents captured in Yucatan, Mexico. Anales de Biología, 38, 29-35. https://doi.org/10.6018/analesbio.38.03
Welle (www.dw.com), D. (s. f.). Endemia, epidemia, pandemia: ¿cuál es la diferencia? | DW | 03.01.2022. DW.COM. Recuperado 10 de febrero de 2022, de https://www.dw.com/es/endemia-epidemia-pandemia-cu%C3%A1l-es-la-diferencia/a-60313748
